阮紀宏﹕無法解釋的原因

【明報專訊】瑪麗醫院發生嚴重醫療事故，主診醫生說是由於一個無法解釋的原因，導致他忽略了一些基本的錯誤。當全力追查事故成因以及檢討警示機制的同時，是否也應該注視為什麽一些無法解釋的原因會導致大災難。


同樣是低級錯誤導致大災難，1986年美國太空穿梭機「挑戰者號」升空73秒後爆炸，7名機組人員全部死亡，成因是火箭助推器的O型環密封圈失效。這個密封環在整個火箭中技術含量低，製造工藝要求以及成本也不高，但就是這麽一個小環節被忽視了，最後導致整個火箭解體爆炸。美國太空總署集中了全球最優秀的專家，卻忽略了一個低級錯誤，實在也是無法解釋的原因。


瑪麗醫院是第一間可以進行換心手術的醫院，主刀的兩名醫生都有20多年的行醫經驗。而錯誤是醫學院一年級學生都懂得的知識，主診醫生也按照程序要求把資料讀出讓別人核實，出錯真的是匪夷所思，而且是「過三關」還沒有被發現。


唯一的解釋可能就是俗話說的「鬼掩眼」，當然這個不科學的說法不能作為正式或者不正式的解釋，但必須指出，任何不可能的事情真的是有可能的。政府官員的一些錯誤，是否也有可能是出於同樣的原因呢？


嚴重事故之後，成立調查委員會找出成因，責任誰屬，這是例行的公事，目的是要從制度及機制上找出原因，修正錯誤避免同類型錯誤重演。特別是為什麽低級錯誤竟然沒有人及時提出警示，提醒大家不要忽略細微的環節。從個人的層面，這個無法解釋的原因，好像在啓示大家，官員以及市民，沒有不可能發生的事情，能夠出在別人的錯誤，也有可能出在自己身上嗎？