轉送駁漏氧氣樽　伊院病人亡　醫生驚訝失誤：係基本知識

【蘋果日報】【致命意外】
【蘋果日報】伊利沙伯醫院發生離奇醫療事故。該院內科部上周五轉送一名嚴重急性肺炎及呼吸衰竭、需吸高濃度氧氣的男病人到深切治療部，其間醫護為病人由呼吸機轉用人手供氧時，竟沒有把氧氣樽駁上膠囊復甦器（氣泵），令病人轉病房的2分鐘內未能吸入高濃度氧氧，只能吸僅21%氧氣的環境空氣。病人抵深切治療部後5分鐘就一度心跳停頓，延至前日早上死亡。醫院向家屬致歉及把個案轉交死因庭跟進。多名醫生均指，為病人駁氧氣樽呼吸是基本知識，難以理解涉事醫護沒有察覺不妥。
記者：于健民
不幸離世的男病人有長期病患，上周四因嚴重急性肺炎併發呼吸衰竭，入住伊利沙伯醫院，院方沒有透露死者年齡。醫護翌日安排病人接受高濃度氧氣治療，但晚上病人情況惡化，出現敗血性休克、血氧含量持續下降。醫護人員曾為病人處方高劑量強心藥，但未見好轉。當時為其診治的醫護人員，決定安排轉送病人至深切治療部。
院方致歉　設小組調查
由於轉病房前需先為病人摘除呼吸機，改用氣泵以人手供氧，據悉有人取來氣泵後就放到病人身上使用，但忘記要把氧氣樽接駁上氣泵。之後醫護團隊把病人轉送深切治療部，過程約2分鐘，其間有人一直按動氣泵，但一直只泵環境空氣，而非純氧。
病人抵達深切治療部後，醫護人員繼續監察病人脈搏，並即時為病人重新駁上呼吸機；但5分鐘後病人心跳突然停頓，醫護人員立即急救，病人其後恢復心跳，之後才有人發現，氣泵沒有接駁氧氣樽。病人延至周日死亡。
伊院發言人昨公佈事件，向家屬致歉並把個案轉交死因庭跟進。醫院對病人離世感十分難過，會成立小組深入調查，避免同類事件再發生，預計8星期內完成。發言人強調上周四發生駁漏氧氣樽事件後，已即時與家屬會面及解釋事件，並向院方通報。院方昨日亦再與病人家屬會面，詳細交代事件及致歉。
據了解，當時安排病人轉病房的，包括一名內科醫生、一名內科護士，及一名病房助理。但至於各人年資為何、需否接受處分，以至誰人應該檢查有否準備氧氣樽等，伊院未有回答。
被疑「好多環節都有漏」
有醫生表示，各科病房每日都有機會為呼吸差的病人安排用氧氣樽聞氧，「日日都做，實習醫生第一日就要識做」；加上若病人要轉送深切治療部，醫生必定會隨行，難以理解整個過程都沒人發現做錯。有資深醫生估計，由於氧氣樽存放在病房內的指定位置，並與膠囊復甦器（氣泵）分開擺放，不排除有人在忙亂中漏取氧氣樽，「之後大家集中力去晒病人，入到ICU至察覺」。
亦有前線醫生指出，大部份醫院為病人轉房時，都需要填一份轉病房清單，當中包括有否為呼吸衰竭病人安排聞氧氣樽，質疑整件事「好多環節都有漏」。該醫生又表示，一般情況下，護士負責準備病人聞氧所需的醫療儀器，「但（轉病房時）醫生企正喺隔離，好難話（醫生）冇責任」。
危重病學會前主席殷榮華醫生稱，醫院每日都會安排病人聞高濃度氧氣或純氧，醫護人員理應對程序暸如指掌，直指今次事件不理想。他又認為，作為主管發現前線職員犯下同類錯誤，無論病人出事與否，都應該召見相關職員調查。社區組織協會幹事彭鴻昌亦指，難以接受醫護處理日常醫療程序都有「甩漏」，希望同類事件不再發生。