公院配錯藥 兩病人入ICU

【明報專訊】醫管局《風險通報》披露，公立醫院第二季發生19宗藥物事故，當中有兩名病人被錯誤處方敏感藥，出現嚴重併發症需送往深切治療部。兩名病人都對非類固醇消炎藥止痛藥（NSAID）敏感，但醫生卻錯誤處方同類藥物。有藥劑師指出，事件反映醫護對藥物認識不足，建議仿效歐、美引入增設臨牀藥劑師減少出錯。

兩宗藥物敏感事故中，兩人分別因為手臂及背痛，到政府普通科門診及急症室求醫，醫生在處方前已知病人對NSAID類別藥物敏感，並已在藥單中註明，但其後分別開出的「Diclofenac SR」及「Ketorolac」卻屬於NSAID類別藥物。

醫生錯誤處方敏感藥

普通科門診雖有藥劑部，但由於醫生無按系統格式輸入敏感藥物資料，令診所的電子臨牀管理系統（CMS）未能警告配藥員。在急症室個案中雖有護士檢查藥單，但護士亦未能發現配錯藥。兩名病人誤服敏感藥後，一人出現嚴重哮喘，另一人出現嚴重呼吸困難，兩者均需送往深切治療部，經搶救後已康復出院。

醫院藥劑師學會副會長崔俊明坦言，事件反映醫護對於藥物的認識不足及藥劑部過分依賴電子系統。他說，美國、加拿大及歐洲部分國家都已設臨牀藥劑師，在醫生處方藥物前後檢查藥單；同時，藥劑師亦責無旁貸，必須核對藥單配藥，不能依賴電子系統。醫管局內科中央統籌委員會主席李頌基亦要求加強核對程序，但擔心會加重醫護人員工作量，他認為臨牀藥劑師能對工作繁重的病房醫護提供重要幫助。醫管局發言人指出，已深入檢討及分析事故的根本原因，並提出相關改善建議，以防止日後再發生類似事件。