威院公布遺留紗布事件報告

【香港政府新聞網】
     威爾斯親王醫院今天（10月11日）公布四宗在產婦體內遺留紗布事件的調查報告，除了指出事件的基本成因，還提出建議，避免再次發生同類事故。建議包括加強醫生訓練及督導和改善點算機制。

 

     一名婦產科實習醫生於6月1日、2日及7日，先後為三名產婦於分娩後縫合會陰傷口。三人出院後出現分泌（惡露）異常，分別到母嬰健康院、私家醫院及內地醫院求診時，被發現產道留有紗布。

 

     第四宗事件發生於7月23日，一名產婦出院後被發現產道留有紗布，其會陰傷口由一名駐院醫生縫合。該院隨即決定成立委員會深入調查事故原因。四名產婦經檢查後情況正常，無須繼續覆診。

 

     委員會認為，事故有四個基本成因，包括自行更改處理紗布方法、未有正確點算紗布數目、檢查時只專注傷口，以及紗布點算機制容易導致人為錯誤。

 

     至於有關駐院醫生的報告，委員會指出，嬰兒出生時體型細小及身上有藍印，駐院醫生專注其身體狀況而分神，為產婦縫合會陰傷口時沒有遵守正確程序，將紗布末端留在產婦體外。其後駐院醫生簽署表格時亦未有正確點算紗布數目，及於檢查傷口時特別留意是否有異物。
 

     報告建議就縫合會陰傷口設立正規評核制度，實習醫生要通過評核才可獨立進行有關程序；鼓勵職員如發現實習醫生沒有遵守正確程序時通知其上司；以及提高手術及臨床程序安全意識。

 

     改善點算機制方面，負責縫合程序的醫護人員點算紗布後，須由另一人覆核；紗布開封後立即在表格上記錄數目；並改善紗布點算表格設計，使用更清晰字眼。同時，需要加強提醒醫護人員小心檢查傷口，避免遺留異物。