紗布遺陰道 醫生犯4錯

【明報專訊】威爾斯親王醫院早前揭發4宗於產婦陰道遺留紗布的醫療事故，昨完成調查報告。報告證實兩名負責的醫生，沒有按程序處理傷口，更批評負責其中3宗「意外事故」的實習醫生犯了4項失誤，包括自行改變紗布的處理方法，以及為產婦檢查時沒檢查產道是否留有異物等。院方未有透露會否懲處該名醫生，只強調會按既定人事程序跟進；有病人關注組織批評，公立醫院欠具透明度的懲處機制，對病人並不公平。


4名產婦今年6至7月先後在威院分娩，出院後出現分泌異常，她們求診發現產道傷口留有紗布，始獲安排將紗布取出。院方當時即時聯絡其他由該醫生縫合傷口的產婦了解情况，並安排受影響的產婦到婦產科接受檢查。


擅改處理方法 未查產道有否異物

醫管局其後成立委員會調查。委員會認為，3宗事故源於該實習醫生自行更改處理紗布方法，未有在縫合會陰傷口時把止血紗布的末端置於病人體外，反而把整塊紗布放進產道以阻止血液滲出，認為縫合傷口時視線會更清晰，但事前並無知會上司；其次，該醫生未有正確點算紗布數目便在有關表格上簽署，誤以為簽署只代表縫合程序已由他完成。


再者，該醫生檢查時只專注產婦已縫合的傷口是否有裂口，並無特別檢查產道是否有異物。院方亦同意，有關核對紗布用量的表格用字不夠清晰，或會引起誤解。


至於有關另一駐院醫生的調查報告，委員會指出，該產婦分娩時由於胎兒心跳過慢，駐院醫生遂決定以真空吸引助產，其後嬰兒出生時體型細小及身上有藍印，駐院醫生因專注其身體狀况而分神，為產婦縫合會陰傷口時，沒遵守正確程序把紗布末端留在產婦體外。


委員會倡加強醫生訓練監督

委員會建議威院應加強醫生訓練及督導，就縫合會陰傷口設立正規評核制度，包括實習醫生要通過評核才可獨立進行有關程序；改善點算機制，如負責縫合程序的醫護人員點算紗布後，須由另一人覆核；紗布開封後應立即在表格上記錄數目；加強提醒醫護人員小心檢查傷口，避免遺留異物。


院方發言人表示，接納調查結果及建議，並會按既定人事程序跟進個案，包括經人事部或部門主管決定會否提出口頭、書面警告、短時間不能晉升等。


病人組織批懲處欠透明

社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌表示，接納委員會的建議，認為有必要加強督導，但批評醫管局或個別公立醫院仍欠清晰懲處機制，令這類人為疏忽事故未有明確的罰則。