公院醫生左右不分 麻醉針打錯眼

【明報專訊】醫管局昨公布2012年第二季《風險通報》，披露有公立醫院眼科醫生為病人進行局部麻醉時，經過多重手術確認程序後，仍「左右不分」，錯將麻醉藥注射在毋須施手術的右眼；另有眼科醫生遺留醫療物料在病人眼內，需再施手術移除。有眼科醫生認為，醫生做手術前有多重步驟避免出錯，「左右不分」情况實為奇怪。


最新一期《通報》分析了3宗在病人錯誤部位進行的醫療程序，其中一個案，有眼科醫生為病人施視網膜手術，經過多重程序確認為病人進行左眼手術，惟最後該醫生在打麻醉針時，卻把麻醉藥注射至病人右眼，其後發現出錯後，才重新把麻醉藥注射至左眼。該病人的右眼最後並無大礙。


視網膜手術出事 病人無礙

報告指出，有關出錯或與醫生替病人進行手術確認程序，與施行麻醉的時間間距太久有關，建議醫生在確認手術程序後盡快施展麻醉工作，或在麻醉前再一次確認。


醫生組織﹕極罕見 或涉連環錯

香港執業眼科醫生會會長周伯展認為，有關事故極為罕見；他指出，眼科醫生為病人麻醉前，須先經過多項確認步驟，先要取得病人同意，繼而為病人滴藥水，以及在眼睛附近貼上膠紙標明位置，一般更會封上不用麻醉的眼睛，其間病人仍然清醒，而醫生及護士亦要反覆向病人確認程序，故單一步驟的錯誤也未必會導致最後出錯，除非是「一連串的不幸錯誤」，才可能引致左右眼下錯藥。


另一宗﹕開刀後活塞留眼內

報告亦揭露有眼科醫生在病人體內遺留醫療物料，該醫生為一左眼視網膜脫落病人進行激光及玻璃體切除手術，術後發現遺失一個用作為眼睛「封口」的活塞，遍尋不獲後，在該病人照X光時才發現眼睛部分有活塞陰影，最後需即日為病人取出該物料。報告認為涉事醫護人員警覺性不足，未有注意到遺留微小物料的風險。


另外醫管局公布，眼科醫院過去6個月內共有6名門診病人（4男2女；57歲至83歲）接受眼科手術手後出現眼內炎併發症，感染率為0.15％，較過去7年（0.01%至0.11%）高。6名病人均曾接受白內障手術，目前情况穩定，已經出院。發言人表示，九龍中醫院聯網感染控制組已展開調查，檢視手術流程、手術室設施和環境，院方會加強執行感染控制措施。


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