瑪麗換錯心涉「連錯三關」

【明報專訊】三日連換兩心的瑪麗醫院發生換錯心嚴重醫療事故，瑪麗及葛量洪的醫生團隊為A型血的58歲女病人安排換心時連錯三關，先是行醫逾20年的葛量洪醫院心臟內科部門主管，明知捐心者是AB血型仍安排手術；然後提取心臟的人員，以及負責操刀兼同行醫20年的瑪麗醫院心胸外科主管，分別核對血型，均無察覺血型錯配，結果A型血者錯換心，兩名輪候換心的AB型血病人尚在等待。病人組織對高級醫生犯低級錯誤，直指情况匪夷所思。


醫管局港島西聯網總監陸志聰承認，事件屬於人為錯誤，會成立調查委員會調查。


1990年畢業的葛量洪醫院心臟內科部門主管范瑜茵醫生表示，心臟衰竭的58歲A+型血女病人，在5月4日轉介至該院，病人血壓低、水腫、氣喘，留醫深切治療病房10日，醫生施用強心針，動脈內球囊反搏器、洗腎等，但病人情况仍很差。


病人嚴重 仍留醫深切

她說，其後接獲通知伊利沙伯醫院有可供移植的心臟，當時她知道捐贈者血型是AB型，而她翻查合適換心病人時，得悉有兩名病人屬AB血型，由於他們已裝人工裝置，情况穩定，所以未選擇該兩人。其後她發現58歲女病人情况危急，支持不了一周，可能因救人心切，沒察覺血型不符便安排手術。瑪麗醫院派了兩名醫生一名護士，在周二清晨到伊利沙伯醫院接收捐贈者心臟，但該批醫護亦沒察覺血型不配合。


病人周二早上10時在瑪麗接受換心手術，至手術尾聲，有護士發現捐贈者的血型是AB，與病人不符，即通知負責手術的瑪麗心胸外科主管區永谷。


操刀醫生：術前曾讀血型 犯錯「無法解釋」

1988年畢業的區永谷承認，手術前曾讀出兩人血型，但他無法解釋為何以犯上這種錯誤。他發現出錯後即為病人洗血、使用抗排斥藥補救，並用強心針為病人「保心」，病人原本危殆，手術後情况嚴重，昨仍在深切治療部留醫。


伊利沙伯醫院血液科醫生黃傑輝表示，血清會產生對抗不屬於自己血型抗原的抗體，因此AB型血會排斥A型血，這是醫生最基本常識。


認人為犯錯道歉 專組查責任

陸志聰向病人及其家人以及捐贈器官者的家屬致歉，並為沒有妥善處理捐贈器官致歉。他指在手術前有兩至三次核對血型，可惜未能察覺不妥，事件屬人為錯誤，將在短時間內成立調查委員會調查責任誰屬，汲取教訓，以作改善。委員將包括專家、社會人士，並會在早於8周內向醫管局提交報告。醫管局就今次事件向病人及其家屬致以深切慰問和歉意。


關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌指事件匪夷所思，不明為何資深醫生和多名醫護「在這麼根本的問題上出錯」，但瑪麗醫院迅速由涉事醫生親身交代，有承擔責任的勇氣，醫院應盡快完成調查報告，披露更多細節及改善建議。