停呼吸機病人亡 瑪嘉烈指護士判斷落差

【明報專訊】瑪嘉烈醫院荔景康復大樓於5月26日發生嚴重醫療事故，兩名護士運送一名患晚期運動神經元疾病的57歲女病人期間，因誤停女病人使用的呼吸輔助器，導致她死亡。院方成立5人的專家小組調查逾兩個月後，昨日發表調查報告，指事故涉及人為判斷落差。


議員：醫局管理有問題

醫學界立法會議員梁家騮認為，醫管局在護士管理方面有問題，護士常被調到不同崗位，不可能熟悉所有工作，醫管局應為護士提供崗位相關的培訓。


醫管局接納調查結果及建議，責成瑪嘉烈醫院盡快落實各項建議。個案已轉交死因裁判官跟進。


涉事兩名護士休假後重返工作崗位，院方已啟動既定人事程序跟進，再決定是否懲處。


預計運送短暫 高估病人能力

涉事兩名護士具9年以上經驗，曾接受使用呼吸輔助器的培訓。報告指事發當日，該女病人曾進行面部清潔和吸入藥物治療，可短暫停止呼吸輔助器和氧氣治療，臨牀情况穩定；兩名護士運送該病人時，因預計過程短暫，判斷病人可暫停氧氣治療而停止輔助器，是高估病人在運送過程中，停止氧氣治療的承受能力。


報告認為，事故涉及人為判斷落差，特別荔景康復大樓工作的護士，接觸輔助器機會較少，並指在運送虛弱病人時，即使為時短暫，也要繼續提供氧氣治療。


報告提出3項建議，包括加強員工對使用呼吸輔助器的培訓；提醒員工在短程運送危重病人時，亦要遵從指引；並建議修訂輔助器的使用指引，包括列明短暫停用輔助器的處理措施。


關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為，接受報告提出的改善建議，但最重要始終是醫護人員時刻緊記將病人安全放於首位。