醫生不熟電子處方

【明報專訊】威爾斯醫院一名84歲女病人被錯誤處方抗凝血藥「華法林」劑量，其後不治，調查報告已完成。報告指出，開錯藥物劑量與醫生不熟悉複雜的電子藥物處方系統有關，建議改善電子藥物處方系統的設計及顯示用語，方便輸入，減少誤會。院方願為事件承擔責任，會與家屬商討賠償安排。

報告倡改善系統設計

威院已向死者家屬交代調查報告和醫院的跟進措施。該病人患風濕性心臟病、高血壓、糖尿病及曾中風。病人今年8月10日於內科專科門診覆診，醫生因應病情調節抗凝血藥華法林之劑量，由原來逢單日2.5毫克及逢雙數日2毫克，改為每日服用2毫。

但醫生使用電子藥物處方系統輸入時，並未發現補充頻率一欄仍顯示「逢雙數日」，亦無留意藥單上的劑量為逢雙數日2毫克，即比原來劑量少了一半，病人於28日出現中風徵狀送院，在9月5日不治。

報告建議加強培訓醫護人員使用有關系統，如要更改劑量，應輸入新處方，並提示藥房職員核對華法林劑量；加強華法林診所服務應付需求；醫護應與病人及照顧者與加強溝通，如派發華法林須知及服藥紀錄冊。

醫管局指出，涉事醫生會按既定人事程序跟進。