港大牙科診所器具未消毒 屬嚴重人為疏忽

【明報專訊】港大醫療保健處牙科診所早前重用一批未完成高溫高壓消毒的醫療器具事件，專家組成事故調查小組已完成調查報告，指有工作人員未啟動高壓消毒爐，其後亦無核對提示標籤。小組主席、港大微生物學系教授袁國勇形容事件「不可接受」，屬嚴重的人為疏忽，但現階段因無紀錄下未能問責；小組遂建議日後器具消毒後要簽署及保留紀錄。


報告完成 袁國勇﹕無紀錄難問責

由3名專家組成的調查小組，加上衛生署特別預防計劃顧問醫生黃加慶應邀為校外專家觀察員，就港大醫療保健處牙科診所於10月30日至11月2日發生的醫療事故完成調查。根據程序，牙醫器具會過4項消毒程序，最後一項會經高溫120℃及高壓消毒爐處理後，器具包裝上的米色標籤會變斑馬紋，「剔號」貼紙亦由藍色轉為黑色。


當值者未開消毒爐未對標籤

報告認為，有工作人員於10月30日未有啟動高壓消毒爐，其後處理時亦未有核對標籤是否已經轉色，導致未完成消毒就重用的情况。袁國勇稱事件屬嚴重人為疏忽，但因有關的消毒程序每日需做3至4次，涉及大量器具，加上其時當值人員有7至8人，「查詢時無人記得是否自己負責」，無紀錄下現階段無法問責。


至於事件期間到診所接受過牙科治理療程的248人，除一人未能接觸外，其餘的驗血報告均對愛滋病毒及丙型肝炎呈陰性反應，港大亦安排84名未有乙型肝炎抗體者注射疫苗。另因相關病毒感染有3至6個月空窗期，故港大於3個月及6個月後會再安排受影響者驗血，確保他們沒受感染。至於127名應診的源頭病人，則有4人不願抽血，其餘沒有驗出相關病毒。


港大已按建議保留消毒數據

港大回應指會詳細研究報告內容及相關跟進措施。牙科診所已回應小組即時建議，參考英國或澳洲牙醫學會的防感染建議，詳細記錄每次使用消毒爐的日期及時間，並保留電子數據以便追溯，另又編訂更表，每日由專責人員進行消毒程序。至於小組的長遠建議則需時安排，包括改善人手及設施安排，其中診所現時由3名牙醫輪流負責，改由一名資深牙醫擔任總負責人。另外，診所放置用過及已消毒器具的位置亦應清楚分隔，以免器具受污染。