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急救用錯藥 浸院奪婦命長青網文章

2011年01月28日
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Submitted by 長青人 on 2011年01月28日 10:30
2011年01月28日 10:30
新聞類別
港聞
健康
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【明報專訊】浸會醫院發生致命醫療事故。本月20日,該院為一名心臟停頓的85歲婆婆急救,醫護人員本來要為病人注射腎上腺素,卻錯誤注射了1000毫克氣管擴張藥物,病人其後死亡。衛生署初步調查顯示,浸會醫院未按既定程序使用藥物,個案已轉交死因裁判官處理,衛生署已向醫院發出警告信。急症科醫生及香港醫院藥劑師學會均指出,涉事兩種藥無論藥名、功用及注射方式都不同,錯誤非常嚴重。

衛生署發警告信 促交報告

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明、社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌均批評,浸會醫院、衛生署都沒有即時公布這宗嚴重醫療事故,質疑妨礙公眾利益。

該名85歲女病人本月20日入住浸會醫院,入院數小時期間,維生指數沒有異樣。當晚9時5分,院方發現病人沒有心跳,駐院醫生隨即搶救。醫護人員本來要為病人注射腎上腺素(Adrenaline),但卻錯誤注射4劑250毫克氣管擴張藥(Aminophylline)。醫護發現問題後雖作出糾正,但經過約40分鐘仍無法救回病人。

院方認未按程序核對藥物

浸會醫院昨日承認,醫護人員在急救過程未有按既定程序核對藥物,導致錯誤注射,院方已向死因裁判官及衛生署呈報事件。醫院對事件表示遺憾,並向死者家屬致以深切慰問。院方已跟死者家屬溝通,同時會按既定指引處理有關醫護人員。

衛生署表示會繼續跟進,已向醫院發出警告信,並要求提交報告。此宗為衛生署今年接獲的首宗私院醫療事故呈報,亦是該署去年修訂私院嚴重醫療事故呈報清單後,接獲首宗涉及「錯誤處方藥物引致病人死亡或嚴重受傷」事故。

擴氣管藥需滴注方式注入

公立醫院急症科醫生及崔俊明直言事件十分嚴重,因急救病人時所有藥物必須至少由兩名醫護人員覆核,無理由出錯。腎上腺素用於提升血壓,是急救藥,而Aminophylline則用作氣管舒張,幫助如哮喘病人或有嚴重過敏反應的病人擴張氣管,兩者效用差異很大。

崔俊明指出,醫護人員為老婦注射共1000毫克的氣管擴張藥,劑量為成人每日可接受的上限,但必須以滴注方式慢慢注入病人體內,若一次過注射如此大劑量,可致心跳減慢甚至停頓、抽筋及腦內出血等,可以致命。使用腎上腺素也不可能用到1000毫克,劑量過大會令病人血壓過高甚至斃命。

 

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