公院藥物事故增42%

【明報專訊】醫管局最新一期《風險通報》顯示去年第三季藥物事故有27宗，較第二季的19宗增加42%。嚴重醫療事件中，包括1宗導致病人死亡的藥物事故、1宗因配血程序出錯的輸血事故、1宗施行錯誤醫療程序，以及5宗遺留醫療物料或紗布在病人體內個案。
5宗醫療物料遺病人體內
5宗遺留醫療物料或紗布在病人體內的個案，有兩宗涉及褥瘡潰瘍病人。一名患褥瘡潰瘍的病人進行清創手術後，骨科護士用大塊紗布為病人包紮傷口，並由病房護士每日處理傷口。9日後，骨科護士確定沒有醫療物料留在褥瘡內才讓病人出院。
但病人兩度因血壓低再入院，病房護士發現病人傷口灌膿，病人第二次入院時，骨科護士才發現病人左邊髖關節留下了一塊舊紗布，於是將紗布取走，病人情况穩定後已出院。
另一宗個案涉及一名褥瘡病人出院後，原本需要社康護士到病人家居處理傷口，但其後沒有社康護士到訪為病人處理傷口，病人需再度入院。醫生為病人進行清創手術時，發現有兩塊染血的醫療物料留在傷口內。
《通報》建議改善護理管理，包括在排板上存妥病人紀錄，不同部組和部門可透過排板紀錄知道病人所需，又建議醫院應為褥瘡病人制訂統一指引，供醫護跟隨。
重大風險事件涉及27宗藥物事故，較第二季19宗多，包括12宗涉及已知藥物敏感個案，5宗涉及使用危險藥物，3宗涉及錯誤使用抗凝血藥，7宗涉及用使用其他藥物。另有2宗錯誤識別病人身分個案。在5宗呈報的病人自殺個案中，《通報》分析其中1宗院內自殺個案值得汲取經驗。