誤輸雙倍溶液 律敦治69歲病婦亡

【明報專訊】律敦治及鄧肇堅醫院昨晚公布一宗嚴重醫療事故，一名身患五病的69歲長期病婦人，上月底因急性冠狀動脈症候群及心臟衰竭入院，至本月初完成手術後，情况一直無改善；至5日前（7日）夜晚，她因急性腎衰竭需搶救，過程中被誤輸雙倍劑量、用以中和血液酸鹼度的碳酸氫鈉溶液，由原本200毫升變成400毫升，病人翌日凌晨搶救無效死亡。


中和酸鹼度溶液 200變400毫升

醫院昨並無公布事故「經手人」，更於病人死亡後3天的晚上10時許才公布事故。醫院發言人對病人離世感難過，對家屬致歉及致深切慰問，又指院方已安排顧問醫生及病房職員向家屬解釋事件，並已匯報醫管局；醫院將成立獨立委員會調查，8星期內向醫管局提交報告並作出改善，另個案已交死因裁判官跟進。


涉事69歲女病人，本身患有糖尿病、高血壓、腎病、冠心病及嚴重充血性心臟衰竭，過去6個月因急性心臟病曾入院7次。今次事故中，女病人本月初（6日）接受緊急冠狀動脈介入手術，翌晚（7日）情况轉壞，醫生搶救時處方200毫升碳酸氫鈉溶液，數小時後（8日凌晨）病人心跳停頓，搶救無效亡。同日早上護士交更，發現她被輸入400毫升碳酸氫鈉溶液。


藥劑師：過量或致弱上加弱

藥劑師學會會長崔俊明指出，碳酸氫鈉溶液本身屬鹼性，用於血鉀過高或身體酸中毒，一般由醫生處方、護士輸注，若誤輸過多劑量將出現心跳減慢或水腫，而水腫一般會加重心臟負擔，「即使鹼過多，腎臟亦可自動調節，但病人的心、腎均衰竭，我不敢說（事故）直接令她死亡，但很有可能令病人弱上加弱」。


心臟科專科醫生何鴻光亦表示，輸注碳酸氫鈉溶液劑量若不對，可導致過酸或過鹼，兩者都會令新陳代謝停頓及細胞功能壞死，有致命風險，因此醫生一般會逐點增加劑量，而400毫升屬較高劑量。關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌指個案屬嚴重醫療事故，但不排除院方查證病人死因或失誤程序需時，促請院方交代病人死後3日才公布事故的原因。