【明報專訊】醫院管理局最新一期《風險通報》及《藥物安全》，披露兩宗醫療事故及6宗處理藥物出錯的個案。其中一名76歲病人被處方降血壓藥時，醫生三度錯誤處方去水丸（Amiloride），而不是氨氯地平（Amlodipine），令病人心跳變慢而要送入深切治療部。
社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌指出，三度出錯情况不能接受，希望局方汲取教訓，加強核實處方藥物。
逐次加重劑量 致心跳減慢
《藥物安全》披露被處方錯誤藥物的76歲病人，因敗血病和尿道感染入院，原應處方每天7.5毫克氨氯地平，數天後病人出院時，醫生錯誤處方去水丸。病人第二次入院，該醫生因病人控制血壓情况不理想，把7.5毫克去水丸改為10毫克氨氯地平，在病人出院時卻再次錯寫為去水丸。
一星期後，病人再回醫院接受食道胃十二指腸內視鏡檢查，同一醫生見病人血壓控制不佳，再次錯誤處方去水丸，更把劑量增加至20毫克。5天後病人因心跳減慢而要接受深切治療，經治療後情况轉為穩定。
「日服」開錯「隔日服」 老婦不治
《風險通報》又披露一名患高血壓、糖尿病和心濕性心臟病的老婦，原獲處方「每日」2毫克的薄血藥（Warfarin），後來醫生在處方藥物的電腦系統，使用較複雜的選項而錯誤輸入為「隔日」服用。兩星期後，病人因缺血性中風入院，其後病情惡化死亡。
《通報》亦顯示有6名病人在過去半年自殺，其中一宗為精神科病人出院後發生。
病人組織：應由藥劑師核實
彭鴻昌表示，醫生連錯3次是不能接受，認為門診和住院的藥物應由藥劑師核實，以減少出錯。他指出，事件或涉及複雜的電腦系統，難以覆核，希望局方能汲取教訓。
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出，醫生在同一病人身上3次處方錯誤藥物，乃因醫生不謹慎。他指出，處方藥物電腦系統並不是太複雜，只是電腦不及外國系統先進，能在出問題時提醒醫生，認為當局應加強電腦系統。他又指出，現時並非所有醫院的門診有藥劑師核實藥單，認為應加強藥劑師檢查作把關。
